Skjema som kan benyttes av arbeidstaker for å registrere egenmeldt fravær, samt registrere fravær i bedriften. Arbeidstaker fyller ut første del og leverer til arbeidsgiver, som benytter skjema til registrering av saken.
Skriv ikke inn personlige opplysninger som for eksempel personnummer eller helseopplysninger.